Un regard sur la psychothérapie

Une ou des psychothérapies ?


Il existe autant de psychothérapies que de binômes patients-thérapeutes et, s’il existe de grandes familles de psychothérapies identifiables par leurs aspects techniques (TCC, psychanalyse, thérapie systémique…), chaque psychothérapie, en plus d’être dépendante de la personne qui vient consulter, est également influencée et nourrie par la personne du thérapeute.
Je vais donc vous livrer quelques réflexions issues de mon propre regard sur cette aventure humaine qu’est la psychothérapie, puisant ses inspirations tant dans les apports de recherches scientifiques (sciences humaines et neurosciences notamment) que dans l’intuition. Ce regard sur la psychothérapie a été nourri entre autres par mon parcours de formation universitaire et post-universitaire, qui m’a permis de découvrir et d’approfondir plusieurs approches thérapeutiques :

Mon diplôme initial en psychologie clinique et psychopathologie m’a principalement apporté un bagage de culture générale en psychologie humaine et par les stages, la possibilité de confronter tous ces savoirs théoriques à la réalité clinique et…d’en constater ses limites ! Mes diverses spécialisations post-universitaires m’ont permis de consolider mon savoir-faire et mon savoir-être dans l’accompagnement de mes patients. En voici la plupart :

Les TCC (thérapies comportementales et cognitives) :

cette approche , découverte à la fin de mon master de psychologie clinique d’orientation principalement psychanalytique, m’a séduite par sa façon d’envisager la relation thérapeutique, marquée par la collaboration patient-thérapeute, facilitée par la transparence dans les outils et le langage utilisés ; par le côté actif du thérapeute (qui propose des suggestions, des exercices, des informations et qui n’est donc pas mutique, contrairement au vieux cliché du psy qui ne fait qu’intervenir par des « mmh-mmh ! ») ; par le côté actif du patient également (qui a souvent du travail à faire à la maison) et enfin, par la forme structurée de la thérapie découlant d’une démarche expérimentale et permettant de traiter de manière efficace et assez rapide un certain nombre de troubles, notamment les troubles anxieux.

 la relaxation,  l’hypnose thérapeutique et  la méditation de pleine conscience (mindfulness)

La découverte de ces approches m’a permis d’ajouter une dimension plus corporelle, émotionnelle et intuitive à mes accompagnements, de conscientiser et de travailler l’importance du « lâcher prise » autant chez le thérapeute que chez le patient. Ces approches qui font travailler « par le ressenti » sont très intéressantes en complémentarité avec des approches psychothérapeutiques comme les TCC qui font travailler « par le rationnel ». Ces limites sont cependant loin d’être étanches puisque les TCC, en devenant intégratives au cours de leur évolution, incluent souvent un travail axé sur le ressenti. De même, de nombreux thérapeute TCC utilisent la relaxation dans leurs accompagnements. De plus, l’hypnose thérapeutique plus particulièrement, peut générer ou renforcer le côté ludique de la thérapie par la stimulation de la créativité du patient et du thérapeute.

La thérapie ACT (thérapie d’acceptation et d’engagement)

Cette nouvelle thérapie m’a ensuite captivée par sa « philosophie du soin » qui va à l’encontre d’une tendance à l’enfermement des personnes qui viennent consulter dans des cases diagnostiques ; par son côté intégratif entre la TCC et la pleine conscience (entre autres) et par la redécouverte d’une notion fondamentale, celle des « valeurs » (que j’évoquerai plus loin), qui permet de définir des objectifs thérapeutiques plus vivants, incarnés et personnalisés. J’utilise très régulièrement ce référentiel ACT pour faire une analyse personnalisée de la situation de la personne quand elle arrive pour la première fois en consultation, ce qui me permet d’avoir une vision claire de ses ressources, des changements réellement utiles pour elle et des obstacles empêchant ces changements.
Parfois, une TCC classique ne suffit pas et le travail dans « l’ici et le maintenant » n’est pas toujours possible, accessible au moment où le patient vient consulter. Il est alors utile d’aller rechercher certaines empreintes du passé pouvant bloquer le changement espéré par le patient dans le présent.

La thérapie des schémas et l’ICV (thérapie d’Intégration du Cycle de la Vie)

Ces thérapies prennent en compte ces empreintes délétères du passé et permettent de lever les blocages liés à ces empreintes. Les indications de ces thérapies sont donc globalement les mêmes mais celles-ci se distinguent par leur modus operandi et ont chacune des spécificités. La thérapie des schémas garde le côté structuré des TCC et, en plus d’un travail émotionnel utilisant l’imagerie (s’imaginer tout petit et revivre l’émotion du passé), un travail sur les cognitions et les comportements dans le présent est également mis en place, notamment sous forme d’exercices à réaliser entre les séances. Quant à l’ICV, celle-ci permet de travailler spécifiquement à l’intégration des traumas très anciens et d’aller remanier des expériences très précoces (datant de la période préverbale) dont on connait l’importance dans le développement ultérieur du psychisme humain. Il n’y a pas de travail à réaliser par le patient entre les séances, en dehors de la réalisation de sa ligne du temps (liste de souvenirs par ordre chronologique depuis le plus lointain jusqu’au présent) en début de suivi.

J’ai pu expérimenter chacune de ces approches avec mes patients mais également pour moi-même en tant que patiente, ce qui m’a permis de comprendre leur intérêt mais aussi d’en ressentir directement les bienfaits.
C’est enfin dans la rencontre subjective avec mes patients, tout au long de ces années de pratique en tant que psychothérapeute que ce regard sur la psychothérapie s’est forgé et continue de se forger.

 

Quel est le but d’une psychothérapie ?

La demande de la majorité des personnes qui consultent un psychothérapeute est la suivante : aller mieux, ne plus souffrir. Derrière cette demande, se trouvent des « valeurs » personnelles (à entendre comme des directions de vies souhaitées par la personne) cachées qu’il s’agit de clarifier. Une fois clarifiées, il est nécessaire que ces valeurs se traduisent en actes pour être incarnées.

Parfois, la simple clarification des valeurs rend leur mise en acte comportementale évidente.

Bien souvent toutefois, des obstacles se présentent sur la route menant à nos objectifs comportementaux.
Ces obstacles peuvent être émotionnels (ex : trop d’anxiété à l’idée de changer un aspect de sa vie), cognitifs (accorder trop d’attention à des pensées paralysantes telles que « je ne vais pas y arriver », « tant que tel facteur (ex : célibat, situation financière…) ne change pas, je serai malheureux ») ou comportementaux (maintien de comportements perturbateurs, comme une consommation addictive d’alcool). Ces obstacles peuvent aussi être extérieurs à nous (conditions matérielles, autrui…). Dans les deux cas, un travail sur l’Acceptation sera d’une grande aide pour limiter l’impact de ces obstacles : l’acceptation de l’inconfort voire de la souffrance impliquée par le changement dans le cas des obstacles intérieurs (accepter que sur le chemin du changement, se présenteront des émotions et des pensées désagréables et que l’abandon de certaines habitudes comportementales créera potentiellement un manque) et dans le cas des obstacles extérieurs (ex : situation professionnelle, état de santé physique, différend avec un proche), acceptation que nous ne pourrons peut-être pas aller aussi loin en direction de nos valeurs que nous l’aurions souhaité et que se fixer des objectifs comportementaux moins spectaculaires sera sans doute nécessaire et pour autant, nous pourrons jouir pleinement de ces réussites.
Cette notion d’acceptation n’est pas évidente à comprendre d’emblée, étant souvent confondue avec la résignation et associée à la passivité. Au contraire, l’acceptation implique un positionnement actif puisqu’il s’agit de prendre la décision d’accueillir tous les aspects de son expérience (dans ses aspects agréables comme désagréables) et d’en tenir compte pour mettre en place les comportements optimums permettant d’incarner ses valeurs. Elle pousse donc in fine à l’action mais à l’action juste, sage, contrairement à l’action impulsive qui irait à l’encontre de nos valeurs.

La finalité de la psychothérapie serait donc d’aider la personne qui le souhaite à clarifier ce qui compte profondément pour elle, au-delà des seuls conditionnements culturels et de l’aider à aller le plus loin possible dans la réalisation de ses souhaits les plus chers, tout en apprenant à accepter pleinement les aléas de la vie et ses limites personnelles.

 

Par quels moyens y arriver ?

Quand la seule prise de conscience de ses valeurs ne suffit pas à engendrer les changements comportementaux nécessaires à incarner celles-ci, plusieurs pistes thérapeutiques peuvent être envisagées : l’apprentissage de la méditation de pleine conscience (pour faciliter l’acceptation des émotions qu’il faudra vivre pour accéder au changement et/ou celle du renoncement à certains changements rendus impossibles par le contexte de vie de la personne) , la prescription de tâches de difficulté croissante à effectuer d’une séance à l’autre (pour rendre les objectifs comportementaux plus accessibles), l’hypnose pour prendre conscience de blocages inconscients et mettre en scène les solutions comportementales au niveau de l’imaginaire dans un premier temps, afin de faciliter leur mise en œuvre concrète… et bien d’autres, selon les formations de chaque thérapeute et les affinités des patients.

Ces pistes permettent en théorie de faire face à tout type de problème psychologique et pourraient en une seule séance suffire à mener le patient là où il souhaite aller. En effet, une seule séance peut suffire à clarifier les valeurs d’une personne, à les traduire en objectifs comportementaux et à donner des clés pour développer l’Acceptation. En pratique, c’est rarement le cas et chaque séance pourrait être vue comme le renforcement de l’apprentissage des habiletés vues lors d’une première séance et la thérapie pourrait durer 2 séances comme 20, selon les possibilités d’apprentissage de chacun, elles-mêmes déterminées par une diversité de facteurs tels le tempérament (persévérance, ouverture, optimisme…), la motivation (dont les grandes composantes sont l’importance accordée au changement et la croyance dans sa capacité à changer), le contexte de vie du patient et les circonstances à la période où il consulte, le rendant plus ou moins disponible à ce travail thérapeutique.

De plus, souvent, les blocages émotionnels sont si forts (notamment dans le cas des traumas) qu’il faut les traiter de manière spécifique. Pour ma part, je travaille avec l’approche thérapeutique de l’Intégration du Cycle de la Vie (ICV) qui permet d’intégrer dans son corps et dans son esprit les traumas et autres évènements marquant de sa vie. Cette intégration, que l’on pourrait comparer à un processus de digestion de traumas « coincés » dans une partie du corps et du psychisme, permet in fine à la personne de consacrer son attention au présent et d’utiliser son énergie pour entreprendre ce qui compte profondément pour elle dans le présent, l’esprit et le corps désencombrés des empreintes invalidantes du passé (peurs paralysantes, pensées envahissantes, tensions dans le corps entrainant stress et fatigue…). Il ne s’agit donc pas de « ressasser le passé » en s’embourbant dedans mais au contraire, de l’intégrer dans sa perception comme une affaire classée afin de pouvoir vivre pleinement sa vie dans le présent et se construire un futur le plus conforme possible à ses valeurs. Pour classer un dossier douloureux du passé, il faut pouvoir l’ouvrir et ceci peut générer de l’inconfort voire de la souffrance momentanément. Il est donc important d’être informé qu’une psychothérapie n’est pas synonyme de bien-être à chaque séance et qu’en cas de problématique marquée par de nombreux épisodes de vie douloureux, la thérapie pourrait occasionner des ressentis désagréables dans le court terme avant d’atteindre un bien-être (à entendre comme le fait de se sentir vivant, en accord avec ses valeurs plutôt que comme un état émotionnel agréable constant) ancré dans le long-terme.

La durée de la thérapie est donc très variable d’une personne à une autre et peut prendre des formes très variables d’une personne à une autre et même à différents moments de la thérapie pour une même personne.

 

L’importante de l’alliance thérapeutique

Si certaines thérapies reposent sur des protocoles assez précis, l’ingrédient principal de chacune d’elle demeure l’alliance thérapeutique, comme l’ont montré des études à propos de l’efficacité de différents types de psychothérapies. Sans cette relation de collaboration bienveillante, aucune prise en charge efficace n’est à mon sens possible.

Afin que cette alliance thérapeutique se crée, le patient doit se sentir respecté par son thérapeute à, travers son accueil, sa disponibilité, son écoute. Le patient doit aussi sentir qu’il peut faire confiance à son thérapeute. Cela passe généralement par un mélange de ressentis et d’éléments plus tangibles, comme la répétition des séances, l’explication de sa technique par le thérapeute, l’accueil bienveillant des questionnements, appréhensions ou réticences exprimées par le patient quant à certains aspects de la thérapie.

S’il est évident que le patient doit se sentir respecté et faire confiance à son thérapeute, la sensibilité du thérapeute doit également être considérée. Pour que le travail thérapeutique soit efficace, le thérapeute a besoin de se sentir respecté. Personnellement, il me semblerait difficile en effet de maintenir une posture bienveillante et aidante si une personne s’adresse à moi avec des termes méprisants, annule la plupart de ses RDV à la dernière minute et ne me règle les séances qu’une fois sur deux !
Il me semble néanmoins qu’un psychothérapeute doive garder une certaine souplesse. Il arrive que des personnes projettent sur leur thérapeute des affects négatifs, le plus souvent, inconsciemment, du fait de leurs schémas (ensembles de pensées, d’émotions et de sensations issues de nos expériences passées, emmagasinées en mémoire et amenant à une représentation de soi-même et du monde à travers un prisme particulier. Il existe par exemple des schémas de méfiance, d’abandon, d’exigence élevées…). Un thérapeute qui « prendrait la mouche » à chacune de ces projections pourrait rencontrer des difficultés à rester concentré sur son objectif de soignant.

Toutefois, même si un thérapeute sérieux a travaillé voire travaille encore en psychothérapie et en supervision, sur l’impact émotionnel de ces projections affectives, il n’en reste pas moins un être humain avec ses sensibilités, son histoire de vie, ses problèmes du quotidien. A lui de positionner correctement le curseur et de déterminer ce qu’il peut accepter et ne pas accepter de vivre lors d’une thérapie avec un patient. Il peut ainsi arriver que le thérapeute puisse décliner un accompagnement thérapeutique car l’histoire du patient vient provoquer des résonnances trop éprouvantes pour lui et pourraient donc nuire à la prise en charge (A l’inverse, il se peut que ces résonnances renforcent l’alliance thérapeutique, par amplification de l’empathie chez le thérapeute). La reconnaissance de ses limites et de ses vulnérabilités fait partie du professionnalisme du psychothérapeute, tout comme ses compétences techniques. Cela inclut aussi la disponibilité horaire du thérapeute. Certains d’entre nous se sentent capables de d’exercer une 50 aine de consultations par semaine, d’autres les limitent à un certain nombre, d’autres encore ne les limitent pas mais font des burn-out ! Prendre soin de soi, être bienveillant avec soi-même permet de prendre soin des autres et d’être bienveillant avec les autres de façon bien plus naturelle.

Chaque relation thérapeutique est donc unique, influencée par les caractéristiques personnelles du patient comme celle du thérapeute et le « bon psy » de l’un de sera pas forcément le bon psy de l’autre.
Bien évidemment, le thérapeute pourra également être amené à décliner une demande de psychothérapie si celle-ci ne relève pas de son champ de compétence, indépendamment de résonnances affectives.

La posture du thérapeute

Plus que celle d’un expert du psychisme humain, c’est selon moins celle d’un guide, bienveillant et confiant qui aide la personne à prendre conscience, se servir et développer ses propres ressources, en trouvant le bon dosage à chaque moment de la séance entre interventionnisme et non interventionnisme, grâce à sa qualité de présence et d’attention. Il dispose pour cela d’outils thérapeutiques adaptés aux problématiques et/ou au caractéristiques de ses patients mais est aussi lui-même un outil générateur de changement par sa propre attitude (bienveillance, ouverture, écoute, acceptation, persévérance, souplesse).

 

L’importance du cadre des séances en psychothérapie

L’engagement dans une psychothérapie implique le respect d’un cadre (fréquence des séances, durée, tarif, conditions d’annulations et d’arrêt de thérapie…), défini par chaque thérapeute et validé par chaque patient s’il souhaite entreprendre cette démarche.

Comme évoqué précédemment, une psychothérapie n’est pas toujours confortable. Certains moments peuvent même être très éprouvants, notamment quand on travaille sur des traumatismes encore actifs. De même, de façon générale, nous avons tous en tant qu’êtres humains, un certain degré de résistance au changement, ayant un instinct naturel à rechercher le plaisir immédiat et à fuir le déplaisir. Il peut ainsi être très tentant d’annuler une séance à la dernière minute ou d’arrêter sa thérapie sans en parler avec son thérapeute.
Définir un cadre à la tenue des séances permet de limiter l’effet de ces résistances et donc de potentialiser les bénéfices de la thérapie.
Le fait de fixer des conditions d’annulation aux séances permet également au thérapeute exerçant à son compte de se protéger des conséquences financières si les désistements de dernière minute sont trop fréquents.
Il s’agit souvent d’un point délicat pour le psychothérapeute car la posture d’empathie attendue de lui en thérapie peut induire l’attente d’une acceptation des « entorses au contrat » concernant le règlement de séances annulées, ce qui est bien compréhensible car régler une séance non réalisée peut sembler frustrant. Du côté du thérapeute, l’accumulation de RDV décommandés tardivement et non réglés entraine un préjudice financier non négligeable. C’est pourquoi, clarifier le cadre dès le début de thérapie permet d’éviter les quiproquos, en dissociant les aspects pratiques des séances de tout enjeu relationnel.

La confiance dans le changement

Mon côté optimiste et surtout, tout ce que j’ai appris à propos de la psychothérapie, par mes formations et par ma propre expérience me font croire profondément que chaque individu peut évoluer, accéder à plus de bien-être s’il n’en éprouve pas assez, mener une vie qui va dans le sens de ses aspirations. Les recherches en neuroscience appuient cette conviction avec la découverte de la plasticité neuronale (capacité du cerveau humain à se modifier à tout âge). Rien n’est figé dans le psychisme humain et nous avons tous la capacité de changer pour le mieux, à différents degrés, chacun à notre rythme et à notre manière.

Croire à notre capacité de changement, c’est aussi accepter l’incertitude. Quand une personne vient voir un psychothérapeute à la première consultation, il y a une part d’incertitude plus ou moins importante quant à l’évolution de cette personne dans son cheminement. Quel sera le nombre de séances nécessaire pour atteindre le changement attendu ? Quelle sera la méthode la plus adaptée à la personne pour « résoudre son problème » ? Quelles seront précisément la nature et la forme du changement (bien souvent, une personne arrive en thérapie avec un demande et, au fur et à mesure des séances, des changements s’opèrent rendant l’objectif initial moins prioritaire voire caduque !). Associé à la confiance dans le changement (appuyée elle-même par le fait de savoir et de sentir que l’on est dans les bonnes conditions pour changer) le lâcher prise est donc un grand atout qui va nous permettre de changer. Lâcher prise va nous permettre de persévérer quand nous sentirons une démotivation dans notre parcours de changement. Cela nous permettra aussi de réaliser, parfois ou souvent, que ce qui nous semblait important à changer ne l’était peut-être pas autant que nous le pensions. Cela nous permettra aussi d’accepter de ne pas tout comprendre avec notre logique rationnelle et d’accéder aux bienfaits de méthodes thérapeutiques (telles l’hypnose, la relaxation, la méditation, l’ICV…) qui nous font changer grâce à l’activation de notre intelligence corporelle et intuitive.

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